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保険給付の請求手続きと請求書の様式・記載例
 ※詳しい手続き及び記載例は労災補償関係リーフレット一覧(厚生労働省HP)
 ※各請求書は労働基準監督署に備え付けの用紙を使用して下さい。
こんなとき 給付の種類 手続き
請求書の種類 提出先








○労災指定病院(診療所)にかかったとき
○労災指定薬局で投薬を受けるとき
療養補償給付(業務災害)
(療養の給付)
療養補償給付たる療養の給付請求書
(様式第5号)
労災指定病院・指定薬局へ
療養給付(通勤災害)
(療養の給付)
療養給付たる療養の給付請求書
(様式第16号の3)
○非指定の病院(診療所)にかかったとき
○看護・移送を要したとき
療養補償給付(業務災害)
(療養の費用)
療養補償給付たる療養の費用請求書
(様式第7号)









療養給付(通勤災害)
(療養の費用)
療養給付たる療養の費用請求書
(様式第16号の5)
○療養のため休業し賃金を受けないとき 休業補償給付
(業務災害)
休業補償給付支給請求書
(様式第8号)
休業給付
(通勤災害)
休業給付支給請求書
(様式第16号の6)
○療養開始後1年6カ月を経過した日に、まだ治ゆしていないときなど 傷病補償年金
(業務災害)
傷病の状態等に関する届
傷病の状態等に関する報告書
傷病年金
(通勤災害)
○治ゆしたときに障害等級表に定める身体障害が残ったとき 障害補償給付(業務災害)
(年金又は一時金)
障害補償給付支給請求書
(様式第10号)
障害給付(通勤災害)
(年金又は一時金)
障害給付支給請求書
(様式第16号の7)
○死亡したとき 遺族補償給付(業務災害)
(年金)
遺族補償年金支給請求書
(様式第12号)
遺族給付(通勤災害)
(年金)
遺族年金支給請求書
(様式第16号の8)
遺族補償給付(業務災害)
(一時金)
遺族補償一時金支給請求書
(様式第15号)
遺族給付(通勤災害)
(一時金)
遺族一時金支給請求書
(様式第16号の9)
葬祭料
(業務災害)
葬祭料請求書
(様式第16号)
葬祭給付
(通勤災害)
葬祭給付請求書
(様式第16号の10)
○障害補償年金(障害年金)又は傷病補償年金(傷病年金)の第1級の者又は第2級の者(精神・神経障害及び胸腹部臓器障害の者に限る。)であって、常時又は随時介護を要するとき 介護補償給付
(業務災害)
介護補償給付・介護給付支給請求書
(様式第16号の2の2)
介護給付
(通勤災害)


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